随着靶向治疗、免疫治疗等全身治疗的快速发展，以及人工智能等高新技术的强力加持，肿瘤慢病化时代已经到来，肺癌的治疗目标正在从“延长生命”逐步转向“活得长、活得好”，并进一步迈向“治愈期待”。在这一时代背景下，肺癌的外科诊疗模式正在从单纯追求根治走向根治与功能保护并重。手术R0切除（局部根治）仍然是不可动摇的疗效基石，任何探索新策略均不可逾越R0底线，不以牺牲肿瘤学疗效为代价。JCOG0802等研究的出现，使“保功能”的理念从探索性阶段走向循证医学阶段。肺结节的诊疗已不再局限于单次手术事件，而是放在肿瘤全生命周期管理的框架之下，从发现到干预、从随访到功能维护，贯穿全生命周期。
一、肺结节良恶性精准鉴别与外科决策的优化
肺结节是影像学上肺内直径≤3 cm的局灶性病变，既包括良性病变，也包括恶性病变。恶性结节内部具有显著异质性，含磨玻璃结节与纯实性结节在生物学特性、自然演变及预后方面存在本质差异。在肺癌外科领域，如何规范地界定含磨玻璃结节与纯实性结节的手术适应证与手术术式，成为亟待解决的重要工作之一。含磨玻璃恶性结节应归属于惰性结节，而纯实性恶性结节则有可能存在快速进展结节，两者应严格区分。含磨玻璃恶性结节通常经历不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌直至浸润性腺癌的慢性演变过程，在相当长时间内处于相对惰性状态，转移风险明显低于纯实性恶性结节。这种自然病程差异和不同预后，使影像学表现与生物学行为之间的对应关系已成为外科决策差异的重要基础。
展开剩余74%含磨玻璃结节与纯实性结节不应使用相同的肿瘤大小分界线（T分期）进行分层。含磨玻璃结节以2 cm为分界线具有一定合理性，甚至可以进一步放宽；而纯实性结节以2 cm作为分界线是否合适，则需要进一步通过相关研究及真实世界大队列进行探索。如果简单套用同一标准，可能导致含磨玻璃结节分期偏晚、肺叶切除比例升高，从而减少保功能机会。反之，依据JCOG0802研究十年随访结果，纯实性结节的亚肺叶保功能术式应进行更严格的分层。基于现有证据提出，纯实性结节T分界线可能更合理的范围应当下移至1.5cm甚至1.0cm，以避免保功能带来的疗效代价，有待循证证据及真实世界大数据、人工智能加持。
二、以保功能为核心目标的术式与淋巴结清扫优化
在肿瘤慢病化时代，保安全与保疗效是临床诊治的第一需求。手术在肺癌综合治疗中的作用是明确的，主要体现在实现肿瘤的局部根治（T分期）与淋巴结的局部根治（N分期）。R0切除与淋巴结处理仍然是胸外科治愈可手术肺癌的重要基础。但同时也要清楚认识到，外科手术无法完全解决肿瘤转移（M分期）的问题，远处微转移与微小残留病灶的清除仍需要依托全身治疗与分子检测。即便ctDNA或MRD阴性，也只能认为是临床意义下的cM0，而非真正意义上的病理学pM0。因此，外科在综合治疗体系中具有不可替代的主导作用，但同时必须与全身治疗、影像学评估和分子诊断协同，实现综合治疗。
在肺癌外科治疗领域，胸外科学科已就保功能积累了丰富的临床实践经验和真实世界大数据。含磨玻璃结节（惰性）仍应以亚肺叶切除为主要术式，该类型病灶生长相对缓慢、侵袭性相对较低、淋巴结转移风险小，手术时间窗相对充裕，是保功能策略能够充分发挥优势的人群。《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》提出，在严格规范化评估基础上，含磨玻璃结节患者应优先考虑保留肺组织和淋巴结功能的策略。对于纯实性结节而言，保功能外科不是简单套用含磨玻璃结节经验，而是需要更加严格的生物学分层。纯实性结节有可能存在快速进展病灶，属全身性疾病，常常伴随高危病理因素，如组织学低分化、复合腺鳞癌成分、气腔播散、胸膜侵犯、SMARCA4缺失、微乳头等，这些都可能成为保功能失败的“罪魁祸首”。JCOG0802研究提示，仅以2cm为界并不足以指导优化术式选择，必须进一步探索设计更加科学的分层标准。相关研究与真实世界大数据将成为回答这一问题的关键。因此，纯实性结节的保功能策略必须与肿瘤生物学特征高度匹配，方可实现疗效与功能保护的平衡。
保肺功能与保免疫功能（淋巴结功能）已经成为重要议题，如何实现淋巴结清扫优化，是当前的重要研究主题之一。核心原则是依据肿瘤生物学特征，从系统清扫与采样、区域清扫与采样、选择性清扫与采样到甚至不清扫不采样，逐步实现个体化决策。对于惰性病灶，尤其是含磨玻璃结节，应避免过度清扫而破坏局部免疫“第一道防线”。未来需要进一步回答可手术肺癌是否存在前哨淋巴结、如何借助PET-CT、PET-MR及荧光导航等高新技术实现无创或更微创的淋巴结性质界定，从而实现局部术野非转移淋巴结保全下的免疫功能保护。
三、超越FEV1的肺功能评估：JCOG0802背景下保功能外科的再定位
JCOG0802研究纳入肿瘤直径不超过2 cm且CTR＞0.5的早期非小细胞肺癌患者，对肺段切除与肺叶切除进行比较，其5年数据提示肺段切除优于肺叶切除，但10年数据显示危险比跨过1.0，两组无统计学差异。同时，该研究显示肺段组局部区域复发率高于肺叶组，肺功能在术后6个月与1年有小幅获益，但以FEV1为重要评估指标的肺功能并无显著差异。如何解读这一研究已成为当前重要热点问题之一。
在肺功能评估体系方面，FEV1并不足以全面反映术后功能状态。需要建立超越FEV1的多维肺功能评价体系，将通气功能、弥散功能、血气分析以及运动试验纳入综合评估框架。同时，还可探索在高压（低压）氧舱或模拟真实情景系统中评估肺功能储备能力，形成更符合真实生活状态的个体化功能评估体系，并推动肺功能临床评估产品设备创新转化。该评估体系不仅服务于术前风险评估，并将为保功能术式的适应证选择提供重要依据。
在慢病化时代背景下，肿瘤治疗已从单一阶段治疗转向全生命周期管理。围绕肺结节的诊疗，不仅包括手术治疗本身，还包括规范随访、第二原发癌监测、复发转移评估以及长期功能管理，甚至包括非肺癌相关死亡。胸外科在根治性治疗、挽救性治疗及可手术患者全病程管理中，仍将承担核心角色。在手术适应证评估中，依据“不过度与不错过”原则，合理界定最佳手术时间窗，不以疗效换功能、不以生存质量换生存期，是未来持续坚持肺癌根治的价值导向。
四、未来展望
“保功能、保器官”不是对传统胸外科理念的否定，而是在精准医疗和人工智能快速发展的背景下，对传统理念的优化升级与治疗模式重构。含磨玻璃恶性结节领域保功能策略已逐步成熟，而纯实性恶性结节仍需进一步探索。未来将在前哨淋巴结界定、影像—病理融合评估、MRD分子诊断预测与干预、T分层优化等方面持续推进，逐步实现真正意义上的精准保功能理念与实践，在确保肺癌肿瘤学疗效的前提下，实现功能保护、器官保留与长期生活质量的全面提升的总目标。
供稿专家丨浙江大学医学院附属第一医院 胡坚 汪路明 黄旭华
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